Fälle und andere multimediale Materialien zum Lernen!

In Zusammenarbeit mit der Medizinischen Universität Wien und deren Serviceeinrichtung
"Medical Media Services" finden Sie hier Lehrmaterial in Form von
Lehr-Krankengeschichten zum Thema "Morbus Bechterew"!
Autoren: J. Smolen, J. Grisar, F. Kainberger

(Nichtrheumatische Gelenkentzündungen s. Gelenkinfektionen)

Septische Arthritis

• Durch direkte Infektion eines oder mehrerer Gelenke (meist grampositive Kokken und [Kinder!] Hämophilus, seltener andere gramnegative, eventuell auch alle anderen Pathogene)
• Gonokokken wesentlich harmloser
• Häufig iatrogen (Punktionen, Operationen), seltener traumatisch. Hämatogene Infektion als zweite Möglichkeit
• Prädisponierende Faktoren: bevorzugt ältere Personen und Kinder, Diabetes mellitus, Immunsuppression, vorbestehende Gelenkerkrankung

Diagnostik

• Klinisch deutlich schmerzhaft, meist überwärmt, eher teigig geschwollen als gerötet, meist subfebril
• Bei Verdacht unbedingt umgehende Gelenkpunktion, Gram-Färbung und Kultur

CAVE: Lebensbedrohend und rasch gelenkzerstörend, unbedingt orthopädische Maßnahmen (Spül-Saug-Drainage, Frühsynovektomie)

Lyme-Arthritis (Borreliose)

• Relativ seltenes Krankheitsbild
• Mono-, Oligo-, selten Polyarthritis bei systemischer Infektion
• Häufig weitere Symptome (Hirnnervenausfälle, kardiale Rhythmusstörungen, eventuell Hautsymptome)
• Erythema chronicum migrans nur in etwa 50% der Fälle erhebbar
• PCR aus dem Gelenkpunktat derzeit bester diagnostischer Test
• Serologie (Immunoblot!) beweist (bei relativ hoher Durchseuchungsrate) letztlich nur den Keimkontakt

Seronegative Spondylarthritiden

Reaktive Arthritis

Im Gegensatz zur septischen Arthritis nicht septische, aber (offenbar über Stimulierung des Immunsystems) durch bakterielle Infektionen ausgelöste Oligoarthritiden.

Typische Auslöser:

• Chlamydien
• Mykoplasmen
• Salmonellen (Gruppe B, C, D)
• Yersinien (enterocolitica, pseudotuberculosis)
• Shigellen (Flexneri, dysenteriae)
• Campylobacter
• Streptokokken (Rheumatisches Fieber)

Diagnostik

• Meist asymmetrische Oligoarthritis der unteren Extremitäten (Knie-, Sprunggelenke)
• Oft Enthesitis, manchmal Daktylitis (”Wurstzehe“)
• Eventuell (meist einseitige) Sakroiliitis
• Eventuell (Reiter-Syndrom) Konjunktivitis, Iridozyklitis, Balanitis circinata
• Oft deutliche Entzündungszeichen (BSG, CRP usw.)
• Punktat steril, aber relativ zellreich
• Nachweis von Chlamydien. Mykoplasmen, Ureaplasmen durch Urethraabstrich (oft asymptomatisch!), Serologie nicht aussagekräftig
• Nachweis von Darmkeimen während Durchfallepisoden mittels Stuhlkultur, nachher eventuell serologisch
• ASLO und Streptokokken-Dnase B nur bei Angina (oder Erysipel)
• HLA–B27 erhöht das Risiko chronischer Verläufe, für Akutphase ohne Bedeutung

Differenzialdiagnose

vor allem Sarkoidose und andere seronegative Spondarthritiden

Verlauf

meist innerhalb von Monaten (bis einem Jahr) selbstlimitierend

Arthritiden bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED)

Meist asymmetrische Mono- oder Oligoarthritis der unteren Extremitäten, eventuell mit Sakroiliitis, bei Patienten mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa. Aktivität von Darm- und Gelenkbeteiligung oft nicht oder nur bedingt gekoppelt. Eventuell weitere extraintestinale Manifestationen (Erythema nodosum, Episkleritis, Uveitis).

Psoriasisarthritis

Diagnose

• Meist Oligo- oder Polyarthritis, die meist nach, seltener aber auch zugleich mit oder vor der ersten Hautmanifestation der Psoriasis auftritt
• Betrifft im Gegensatz zur CP häufig distale Interphalangeal (DIP)-Gelenke
• Häufig Enthesitis, eventuell (Enthesitis + Arthritis) Daktylitis (Wurstfinger, Wurstzehen)
• Psoriasisläsionen, mitunter dem Patienten nicht bewusst (Nägel, Haaransatz, umbilikal, perianal)
• Häufig positive Familienanamnese
• Labor: Rheumafaktor negativ, BSG, CRP oft kaum erhöht
• Röntgenaufnahmen: pathognomonisches Nebeneinander von Knochenanbau (Protuberanzen, Proliferationen) und Knochenabbau

Morbus Bechterew

• Seronegative Spondarthritis mit vorwiegender Achsenskelettbeteiligung, aber teilweise auch Oligoarthritis oder selten Polyarthritis (Psoriasis-ähnlich)
• Typische nächtliche Kreuzschmerzen in Ruhe, die häufig bei Bewegung besser werden
• Labor of nicht entzündlich, HLA-B27 fast immer positiv (aber 6% der Bevölkerung sind HLA-B27+!)
• Nachweis der Sakroiliitis durch Röntgenaufnahmen, MRT oder (wegen Strahlenbelastung seltener) HR-CT
• Meist später Syndesmophyten, vordere Längsbandverkalkung, Verlötung kleiner Wirbelgelenke

Arthritis bei aku

ter Sarkoidose

• Bei akuter Sarkoidose typisch Arthritis großer Gelenke der unteren Extremitäten (am häufigsten bilaterale Sprunggelenkarthritis), daher wichtige Differenzialdiagnose der reaktiven Arthritis
• Bilaterale hiläre Lymphadenopathie im Thoraxröntgen, eventuell im CT
• Häufig gleichzeitig E. nodosum (Löfgren-Trias)
• Oft spontan limitierend, hervorragendes Ansprechen auf Steroide

Polymyalgia rheumatica

• Deutlich entzündliche (BSG >50 mm/h) Erkrankung des Schulter- und Beckengürtels in der zweiten Lebenshälfte (>50 Jahre)
• Schmerzen, Morgensteifigkeit und Druckschmerzhaftigkeit der Muskulatur des Schultergürtels, eventuell auch des Beckengürtels
• Oft Krankheitsgefühl, eventuell subfebrile Temperaturen
• Deutlich erhöhte Entzündungszeichen
• Sonographisch/im MRT zum Teil Erguss im Schultergelenksbereich
• Schlagartiges Ansprechen auf Steroide (25 mg Prednisolon)
• Cave teilweise gleichzeitig Arteriitis regionalis (Schläfenkopfschmerzen, Claudicatio masticatoria, berührungsschmerzhafte, aufgetriebene Arteria temporalis, eventuell Gesichtsfeldausfälle), dann echter medizinischer Notfall!
• Zum Teil paraneoplastisch
• DD auch Infektionen (Tbc, Endocarditis lenta)

Pyrophosphatgicht und Chondrokalzinose

durch Kalziumpyrophosphat bedingte Kristallarthritis

Diagnostik

• Mehrere Tage dauernde Anfälle, eher der oberen Extremitäten (Schultern, Handgelenke), mit ausgeprägter Schmerzhaftigkeit, Rötung und Überwärmung der betroffenen Regionen
• Häufig dazwischen typische Osteoarthrosesymptomatik
• Cave: Differenzialdiagnose septische Arthritis
• Gelenkpunktat steril, in der Synovialanalyse relativ plumpe Kristalle
• TSH (Hypothyreose), Ferritin, Magnesium, Phosphor zum Ausschluss sekundärer Formen bestimmen
• Radiologisch Verkalkung von Knorpel, Disci, Menisci, Symphyse